Dane podatnika
Naczelnik Urzędu Skarbowego
w ...........................................
Wniosek o oddelegowanie pracownika Urzędu Skarbowego w celu odczytania zawartości pamięci fiskalnej kasy
Zawiadamiam, że w dniu ............................................................ kasa rejestrująca o numerach:
• ewidencyjnym.....................................,
• unikatowym........................................,
• fabrycznym........................................,
• Typ/model kasy...................................,
• Data fiskalizacji...................................,
zakończyła pracę w trybie fiskalnym z powodu: zapełnienia pamięci, awarii, likwidacji działalności, inne*
Miejsce instalacji kasy ...................................................................................................................................................................................................
Firma prowadząca serwis kasy .........................................................................................................................................
(adres)....................................................................... tel. ..........................................................................................
Kasa jest zainstalowana na terenie właściwym dla Naczelnika Urzędu Skarbowego w .................................................................
Podpis Podatnika
* niepotrzebne skreślić
