0
3390
Plik do pobrania
data imię i nazwisko/nazwa firmy miejscowość Adres zamieszkania/ siedziba firmy NIP Telefon kontaktowy Naczelnik Urzędu Skarbowego …………………………………………. OŚWIADCZENIE PRACODAWCY DOTYCZĄCE ZAJĘCIA WYNAGRODZENIA . W dniu ………… otrzymałem/łam zawiadomienie nr…..............dotyczące zajęcia wynagrodzenia Pana/Pani ......................., PESEL.....................,zamieszkałego/łej …......................................... Zajęcie opiewa na ogólną kwotę ….................. zł. Oświadczam, iż na dzień zajęcia Pan/Pani otrzymują wynagrodzenie brutto w kwocie …..................... zł. Po potrąceniu składek na ubezpieczenia społeczne, zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne jest, to kwota (należy napisać rzeczywistą sytuację): a) w wysokości..................... zł, która jest kwotą wolną od potrąceń, wobec czego zajęcie nie będzie realizowane. b) w wysokości................... zł, wobec czego zajęcie będzie realizowane w kwocie............. zł i w okresach comiesięcznych; wskazana kwota będzie przekazywana na wskazany w zajęciu rachunek bankowy organu egzekucyjnego, aż do pełnego zrealizowania zajęcia. W załączeniu zestawienie wynagrodzeń Pana/Pani …...... z ostatnich 3 miesięcy. Ponadto, informuje się, że: 1) inne osoby nie roszczą/roszczą sobie prawa do zajętego wynagrodzenia, niewłaściwe skreślić 2) do wynagrodzenia Pana/Pani (wpisać rzeczywistą sytuację):
3) czy i o jakie roszczenia została skierowana do tego wynagrodzenia egzekucja przez innych wierzycieli …………………………………………………. Własnoręczny podpis pracodawcy |
