Wzór wniosku o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy

............................................

(miejscowość, data)

Dane podatnika

  

Naczelnik Urzędu Skarbowego

WNIOSEK o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy

Proszę o dokonanie odczytu pamięci fiskalnej kasy:

• numerze unikatowym:

• numerze fabrycznym:

• o numerze ewidencyjnym:

• sfiskalizowanej w dniu:

• zainstalowanej pod adresem:

w związku z:

1. zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu*

2. wymianą pamięci fiskalnej kasy*

3. zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu*

4. inną przyczyną, tj.*

Oświadczam, że nie korzystałem/korzystałem* z ulgi z tytułu zakupu kasy.

Oświadczam, że kasa była użytkowana krócej niż 3 lata, w związku z tym zwracam ulgę z tytułu zakupu kasy w wysokości ........................................................... na konto urzędu skarbowego.

...........................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

* - Niepotrzebne skreślić