Wzór wniosku o wyrejestrowanie kasy rejestrującej

  ............................................

(miejscowość, data)

Dane podatnika

  

Naczelnik Urzędu Skarbowego

  

WNIOSEK o wyrejestrowanie kasy rejestrującej

  

Proszę o wyrejestrowanie z ewidencji prowadzonej przez Naczelnika Urzędu Skarbowego w ................................................................. kasy rejestrującej:

• o numerze unikatowym:

• o numerze fabrycznym:

• o numerze ewidencyjnym:

• ufiskalnionej w dniu:

• zainstalowanej pod adresem:

w związku z:

1. zakończeniem prowadzenia działalności gospodarczej w dniu*

2. wymianą pamięci fiskalnej kasy*

3. zapełnieniem się pamięci fiskalnej kasy w dniu*

4. inną przyczyną, tj.*

Oświadczam, że dokonałem przy pomocy serwisanta odczytu zawartości pamięci fiskalnej przez wykonanie raportu rozliczeniowego za cały okres pracy kasy, zakończonego spisaniem przez pracownika urzędu skarbowego protokołu z tej czynności i jego podpisaniem w dniu ............................................

  

...........................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

* - Niepotrzebne skreślić